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常德市青少年科技创新大赛竞赛项目申报书

附件:1

注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

常德市青少年科技创新大赛竞赛项目申报书

项目名称:
申 报 者:
申报者所在学校:
申报者完成项目所 依靠的校外青少年 活动机构(没有可 不填):
项目学科类别:请在确认的学科上划“√”
□ MA(数学) □ PH(物理学) □ CH(化学) □ MI(微生物学) □ EV(环境科学) □ BI(生物化学) □ EN(工程学) □ ZO(动物学) □ BO(植物学) □ ME(医药与健康学) □ ES(地球与空间科学) □ CS(计算机科学) □ SO(社会科学)
项目所属类别:请在确认的类别上划“√”
□ 个人项目 □ 集体项目 □ 小学项目 □ 初中项目 □ 高中项目
常德市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者情况

说明:个人项目只填第一作者情况

姓名

性别

民族

出生年月

现学历类别 第 学校全名 一 作 学校地址 者
家庭住址
家长姓名
姓名

□初中生
与申报 者关系 性别

□高中生

年级

电话

邮编

电话

工作单位及其 职务(或职称)

民族

出生年月

现学历类别 署 学校全名 名 作 学校地址 者 家庭住址
家长姓名
姓名

□初中生
与申报 者关系 性别

□高中生

年级

电话

邮编

电话

工作单位及其 职务(或职称)

民族

出生年月

现学历类别 署 学校全名 名 作 学校地址 者 家庭住址

□初中生 □高中生

年级 电话 邮编 电话

家长姓名

与申报 者关系

工作单位及其 职务(或职称)

姓 名 性别 民族 年龄 辅 导 教 师

专业

所在单位

申报者 免冠照片
申报者 免冠照片
申报者 免冠照片
职务或职称 联系手机

-2-

1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生)。

2.本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立(含在辅导教师指导下)完

资 成的科技创新成果。







辅导教师(班主任)签名:

学校学籍管理部门盖章

学校校长(负责人)签名: 项目名称

B、项目情况

年月日

该项目的选题 是怎样确定的

设计(或研究) 该项目的目的 和基本思路

该项目的研究 过程
该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理
该项目的主要 贡献(创新部 分)
他人同类研究 的情况调查
-3-

进一步完善该 项目的设想

集体项目中申 报者各自的工 作分工

专利申请号

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期

年月日

及授权日期

批准号___________ 批准日期

年月日

登载论文的报 刊及发表日期

登载论文的报刊名称_____________________

刊登日期

年月日

□ 项目研究论文全文、作品技术发明报告

附件:□ 论文附录(调查、实验图表和记录等)、发明作品附录(外观图、结构图、原理图)

申报项目所提

□ 数据光盘或软盘(只限计算机学科)

供的材料

总计:

件。

说明:申报材料均可为复印件。

我(们)确认所有申报资料属实。我(们)同意无偿提供项目申报资料,授权主办单

申报者 确认事宜

位无偿合理使用(包括公开出版等,不要求退还)。同时本人亦享有公开发表该项目资料 的权力。
申报者(或监护人)签名:

项目摘要

(限 300 字以内)

-4-

C 县级组织机构审查以及推荐意见

该项目申报者均为在校学生,其项目是在两年内完成的科技创新成果。

县级 组织 机构 审查及 推荐 意见

我们已要求该项目作者所在学校对该项目做了资格审定,申报内容属实,同 意上报参加第十五届常德市青少年科技创新大赛。

县级组织机构负责人签名:

县级组织机构盖章 年月日

-5-




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