附件：1
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
常德市青少年科技创新大赛竞赛项目申报书
项目名称：
申 报 者：
申报者所在学校：
申报者完成项目所 依靠的校外青少年 活动机构（没有可 不填）：
项目学科类别：请在确认的学科上划“√”
□ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学）
项目所属类别：请在确认的类别上划“√”
□ 个人项目 □ 集体项目 □ 小学项目 □ 初中项目 □ 高中项目
常德市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者情况
说明：个人项目只填第一作者情况
姓名
性别
民族
出生年月
现学历类别 第 学校全名 一 作 学校地址 者
家庭住址
家长姓名
姓名
□初中生
与申报 者关系 性别
□高中生
年级
电话
邮编
电话
工作单位及其 职务(或职称)
民族
出生年月
现学历类别 署 学校全名 名 作 学校地址 者 家庭住址
家长姓名
姓名
□初中生
与申报 者关系 性别
□高中生
年级
电话
邮编
电话
工作单位及其 职务(或职称)
民族
出生年月
现学历类别 署 学校全名 名 作 学校地址 者 家庭住址
□初中生 □高中生
年级 电话 邮编 电话
家长姓名
与申报 者关系
工作单位及其 职务(或职称)
姓 名 性别 民族 年龄 辅 导 教 师
专业
所在单位
申报者 免冠照片
申报者 免冠照片
申报者 免冠照片
职务或职称 联系手机
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1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。
2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完
资 成的科技创新成果。
格
确
认
辅导教师（班主任）签名：
学校学籍管理部门盖章
学校校长（负责人）签名： 项目名称
B、项目情况
年月日
该项目的选题 是怎样确定的
设计(或研究) 该项目的目的 和基本思路
该项目的研究 过程
该项目应用了 哪些科学方法、 科学原理
该项目的主要 贡献(创新部 分)
他人同类研究 的情况调查
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进一步完善该 项目的设想
集体项目中申 报者各自的工 作分工
专利申请号
申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期
年月日
及授权日期
批准号___________ 批准日期
年月日
登载论文的报 刊及发表日期
登载论文的报刊名称_____________________
刊登日期
年月日
□ 项目研究论文全文、作品技术发明报告
附件：□ 论文附录（调查、实验图表和记录等）、发明作品附录（外观图、结构图、原理图）
申报项目所提
□ 数据光盘或软盘（只限计算机学科）
供的材料
总计：
件。
说明：申报材料均可为复印件。
我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单
申报者 确认事宜
位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料 的权力。
申报者（或监护人）签名：
项目摘要
（限 300 字以内）
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C 县级组织机构审查以及推荐意见
该项目申报者均为在校学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。
县级 组织 机构 审查及 推荐 意见
我们已要求该项目作者所在学校对该项目做了资格审定，申报内容属实，同 意上报参加第十五届常德市青少年科技创新大赛。
县级组织机构负责人签名：
县级组织机构盖章 年月日
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